brixenIl lavoro che segue è stato presentato al Convegno intitolato ‘Il contributo della psicologia (e non solo!) in ambito ospedaliero’, Bressanone (5-6 dicembre 2016).

È l’elaborazione di un’esperienza intensa e articolata che ha visto impegnati gli psicoterapeuti consulenti di Spaziopensiero tra il 2000 e il 2010 presso l’Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi – Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano.

Se prima di recarci in Alto Adige avevamo qualche dubbio sulle clownerie ospedaliere, non si è risolto nei due giorni spesi nell’Aula Magna dell’Università dove si sono succeduti diversi e qualificati relatori: psicologi, psicoterapeuti, ostetriche, fisioterapisti, medici e clown.

Continuiamo a pensare che in fondo vale quella verità enunciata da Ferenczi o da Freud stesso: nell’adulto è sempre attiva un’inconscia paura del bambino e della morte. Perciò, di fronte al bambino malato o morente, l’adulto incapace di affrontare l’angoscia si maschera.

Potrebbe sembrare un pregiudizio o una forma di chiusura mentale di fronte a un fenomeno che ha preso piede negli ospedali di tutto il mondo sulle orme di Patch Adams. Com’è possibile che tante persone inclini a mettersi il naso rosso di fronte a un bambino malato si sbaglino? In fondo si possono condividere quasi tutti gli enunciati del medico statunitense, a patto di non ignorare alcuni insegnamenti della psicoanalisi: per poterne meritare la fiducia, il bambino va preso per mano lì dove emotivamente si trova, nell’angoscia della malattia. Poi, piano, piano lo si accompagna verso forme di integrazione mentale che gli restituiranno pensiero e sorriso, anche in situazioni drammatiche. Non il contrario.

di Stefano Fregonese, Alessandra Rampani, Claudia Maspero

Il lavoro che vi presentiamo è l’elaborazione di un’esperienza intensa e articolata che ha visto impegnati gli psicoterapeuti consulenti di Spaziopensiero tra il 2000 e il 2010 presso l’Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi – Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano.

L’insieme degli interventi che abbiamo condotto ha avuto come denominatore comune l’attuazione di effettivi percorsi di umanizzazione delle cure, condotti in stretta collaborazione con il personale sanitario della struttura ospedaliera.

La prima richiesta di aiuto è stata formulata dal reparto di patologia neonatale. La dirigenza del reparto era consapevole di un persistente disagio degli operatori concernente il carico di lavoro e la gestione degli aspetti emotivi nelle relazioni tra operatori, e con i genitori dei bambini ricoverati. Il lavoro attuato ha visto l’integrazione di supervisioni settimanali all’equipe del personale medico-infermieristico, osservazioni partecipate condotte in reparto secondo il modello dell’Infant Observation (modello Tavistock), e sostegno psicologico ai genitori dei neonati prematuri. In alcuni casi, i percorsi di supporto alle famiglie sono proseguiti anche a casa, con interventi regolari di osservazione e sostegno domiciliare.

Nel mese di marzo 2003, è stata aperta la Stanza dei Giochi e Pensieri, un Servizio di Accoglienza Psicologica realizzato da Spaziopensiero. Ogni settimana da 80 a 100 bambini (età prevalente 3-10 anni) accedono agli Ambulatori insieme ai loro genitori, per sottoporsi a visite ed esami clinici in regime di pre-ricovero o di follow up . Privi di uno spazio accogliente in cui sostare, trascorrevano lunghe ore nei corridoi o nelle sale d’attesa. Insieme ai medici e alle infermiere abbiamo cercato di rendere più umana l’esperienza dell’ingresso in Ospedale, sia per i bambini che devono affrontare la malattia, gli esami e le cure spesso dolorose, sia per i loro genitori, che soffrono l’incertezza dell’attesa e un diffuso senso d’impotenza. Offrire un luogo di attesa accogliente a bambini e genitori rappresenta un aiuto anche per i medici e le infermiere che a volte sono contagiati dall’atteggiamento angosciato e aggressivo che i genitori possono manifestare in ospedale.

La Stanza dei Giochi e Pensieri è stata pensata come un accogliente spazio, adiacente agli Ambulatori dove sono svolte le visite specialistiche e gli esami clinici. Vi hanno lavorato tre psicologhe. Il lavoro di accoglienza e di osservazione partecipata è stato settimanalmente discusso in supervisione.

Gli obiettivi del Servizio di Accoglienza sono stati: aiutare i bambini ad affrontare il percorso del pre-ricovero e gli esami clinici, anche invasivi, come il prelievo del sangue, prevenendo situazioni traumatiche; aiutare i genitori a svolgere con consapevolezza e serenità le loro funzioni di madre e padre, attivando le competenze genitoriali in condizioni avverse; informare e sensibilizzare i genitori riguardo il programma di preparazione psicologica all’intervento chirurgico (PPICh); aiutare i bambini a trovare un senso nell’esperienza del ricovero mantenendo fiducia negli adulti.

Il nostro compito non era rassicurare i bambini, rafforzando le loro difese psichiche, ma aiutarli ad affrontare l’angoscia che le genera. Per esempio, i bambini sanno che le intrusioni di qualunque tipo non sono indolori: insieme alle infermiere degli Ambulatori e delle Sale Operatorie abbiamo pian piano iniziato a riflettere su quanto sia importante utilizzare, in modo discreto e delicato, l’immaginario del bambino, le sue credenze, la sua fiducia nell’adulto, senza creare attese magiche e onnipotenti, senza indurre paure immotivate e falsamente minacciose.

Il lavoro con i genitori è causa di grande fatica emotiva e d’incertezza. Il pericolo di perdere la posizione di accoglimento è stato costante e aumentava quando ci si accostava al sentimento d’impotenza: impotenza di fronte alla malattia e all’angoscia che rimbalzava imprevedibile e incontrollata a dispetto delle fantasie onnipotenti di poterla gestire con automatismi o procedure, impotenza, infine, dinanzi alle difficoltà dei genitori di farvi fronte.

Queste brevi considerazioni aiutano a mettere in evidenza l’importanza di preparare il bambino a elaborare l’evento ricovero, gli esami clinici e l’intervento chirurgico, a mentalizzare, comprendere, simbolizzare; un bambino ha bisogno di adulti, genitori o operatori, che possano con lui affrontare, condividere, comprendere le emozioni che erompono.

Spesso costatiamo come ci sia ancora una certa sottovalutazione, apparentemente difensiva, ma piuttosto diffusa, riguardo gli aspetti emotivi che un intervento chirurgico può suscitare. Spesso i genitori, ad esempio, ritardano il più possibile di informare il figlio, magari pensando di tenerlo al riparo, impedendo così al bambino di pensare cosa significa ciò che sta per affrontare, e impedendo a loro stessi di aiutarlo. Le angosce non dette circolano, si sommano le une alle altre, diventano di difficile comprensione e assumono qualità sempre più persecutorie. Occorre tempo per riuscire a elaborare un evento, occorre passare attraverso una moltitudine di stati mentali; per un bambino è possibile farlo solo se ciò avviene all’interno di una relazione protetta, con adulti competenti e disponibili.

È altrettanto importante sensibilizzare medici e infermiere sulle migliori modalità di prevenzione, per scongiurare gli effetti negativi delle esperienze connesse al ricovero ospedaliero, esperienze che possono divenire traumatiche quando colgono una mente e un corpo impreparato.

Dal mese di marzo 2004 l’accoglienza psicologica al bambino e alla sua famiglia è stata allargata dallo spazio della Stanza dei Giochi e Pensieri agli Ambulatori dei pre-ricoveri. Una psicologa era presente ogni mattina presso la sala prelievi, dove le famiglie di bambini, che avrebbero affrontato un intervento chirurgico, iniziavano il loro percorso di visite ed esami clinici.

Preparazione Psicologica all’Intervento Chirurgico (PPICh)

Il lavoro svolto nella fase di accoglienza ha reso evidente da un lato la sostanziale impreparazione dei bambini di fronte all’intervento chirurgico, dall’altro la richiesta dei genitori di essere aiutati. Il primo passo è consistito nell’ideare specifiche procedure di preparazione e di elaborazione psicologica dello stress e del trauma relativo gli interventi chirurgici e gli esami clinici invasivi. Così, sono nati gli incontri di Preparazione Psicologica all’Intervento Chirurgico.

Le famiglie erano informate della possibilità di partecipare agli incontri, attraverso materiale stampato distribuito al momento dell’appuntamento per le visite di pre-ricovero (circa tre mesi prima dell’intervento). Un’altra possibilità di prenotare un incontro era offerta ai genitori durante il pre-ricovero, pochi giorni prima l’intervento.

Durante l’incontro con la singola famiglia i genitori sono sostenuti nel compito di informare il proprio bambino riguardo tutti gli aspetti dell’imminente ricovero. Sono offerte al bambino, in modo adeguato alla sua età, semplici spiegazioni che riguardano la causa, le procedure, gli esiti dell’intervento che affronterà. I genitori sono coinvolti e invitati a collaborare attivamente alla preparazione del proprio bambino. I bambini hanno la possibilità di esprimere i propri pensieri, emozioni e fantasie attraverso il gioco, il disegno, la narrazione, il dialogo con i propri genitori.

Metodologia – L’approccio al bambino

La procedura adottata negli incontri di preparazione è stata messa a punto secondo ritmi sperimentati nel corso dell’esperienza. Si tratta tuttavia di semplici linee guida che ogni volta sono rimesse in discussione in considerazione del bambino, della sua età, del tipo d’intervento che dovrà affrontare, della presenza o meno di entrambi i genitori e, soprattutto, del tipo di relazione che si va instaurando nel corso della seduta.

I canali privilegiati con cui ci si avvicina al bambino sono la parola, il disegno e il gioco. È il bambino a scegliere la sua modalità e compito dello psicologo è di seguire il bambino lì dove egli desidera dirigersi o sostare.

Con il bambino sono ripercorse le tappe delle visite di pre-ricovero. Si parla dell’ingresso in ospedale e dei preparativi che lo precedono. Un tema simbolico è la valigia con cui il bambino entra in ospedale, contenitore di ciò che è necessario per il corpo e per la mente: accanto al pigiama trovano posto orsacchiotti e giochi morbidi che fanno da ponte fra sé e la madre, la propria casa e il proprio mondo interno.

Con calma, ci si sofferma sulla causa del ricovero: perché si deve venire in ospedale e a fare cosa? Si spiega al bambino la sua patologia, con parole semplici e ricorrendo a qualche immagine che lo aiuti a comprendere o localizzare la sede della malattia. Si parla dell’operazione, soffermandosi su come sarà somministrata l’anestesia, la sua utilità, come avverranno l’addormentamento e il risveglio. Non si tralascia di spiegare cosa accadrà durante il sonno e cosa faranno i medici al bambino che dorme.

Infine, si forniscono informazioni sul decorso post operatorio, menzionando la possibilità che il bambino al suo risveglio reagisca anche violentemente all’esperienza di straniamento e disorientamento o, semplicemente, s’inquieti per gli effetti dell’anestesia e per la presenza di cerotti e medicazioni, o, al contrario, si stupisca per l’assenza di segni evidenti dell’intervento subìto. Queste informazioni sono date cercando di rispettare i tempi del bambino, offrendo delle pause, affinché il bambino inizi a mentalizzare quanto ascolta, esprima le proprie emozioni, pensieri e perplessità.

Gli interventi dello psicologo sono volti a sostenere, accogliere e dare un nome agli stati mentali che il bambino vive nel corso dell’incontro. È un lavoro che richiede grande delicatezza, perché ci si accosta a un bambino di cui si conosce molto poco e che, spesso, solo per pochi istanti lascia intravedere un pezzetto del suo mondo.

In poco tempo bisogna assolvere il compito di parlare al bambino e ai suoi genitori di un evento che desta paura e preoccupazione. Non si tratta di rassicurare o di negare le implicazioni mediche e psicologiche che l’operazione comporta, ma di offrire al bambino un racconto sensato e veritiero di quello cui andrà incontro. Nascondere o modificare la realtà può creare nella mente del bambino fantasmi che non trovano nome, angosce che vagano senza un oggetto cui appoggiarsi.

Informare, dunque, è solo una parte del lavoro. Occorre, infatti, mettere a disposizione del bambino una mente in grado di sostenerlo nel dare un nome alle proprie emozioni. Occorre restituire al bambino un senso ai sentimenti che prova, per avviare il lavoro di elaborazione. Negli incontri di preparazione i bambini portano emozioni di rabbia e aggressività che, insieme ai genitori, tendono a negare. Quanto più lo psicologo mette in parole questi sentimenti, tanto più il bambino può superarli e avvicinarsi a sentimenti di tristezza e paura. E dopo essersi avvicinati alla tristezza, il bambino può ricomporre la frattura fra un’immagine di sé, prima scissa, che comprende ora aspetti onnipotenti e depressivi assieme. È possibile ridare unità alla mente del bambino che, di fronte all’intervento chirurgico, è portato a sentirsi da un lato un bambino grande, senza bisogni, dall’altra un bambino piccolo, che ha paura e cerca la mano sicura del proprio genitore.

Spesso i bambini ascoltano, poi giocano, infine lasciano sulla carta un disegno dei loro pensieri e fantasie. I bambini elaborano progressivamente quello che è detto loro.

Metodologia – L’approccio ai genitori

I genitori sono destinatari e protagonisti degli incontri di preparazione al pari del bambino. Quando incontriamo una famiglia, ci interroghiamo sulla motivazione che ha spinto questa particolare mamma o papà a chiedere l’appuntamento. I genitori chiedono un aiuto concreto per parlare al proprio figlio di un evento che li preoccupa, ma domandano anche un aiuto per le proprie angosce che, solitamente, sono diverse da quelle che prova il bambino.

I genitori hanno il difficile compito di sostenere il dubbio e l’incertezza che nessuna prognosi medica può eliminare. La madre e il padre di un bambino che sarà sottoposto a intervento chirurgico si trovano a cercare dentro di loro risorse quali la capacità di tollerare l’attesa e la separazione. È necessario che il genitore sia in grado di creare continuità, nella mente del bambino, fra un evento che segna una netta cesura tra un prima e un dopo, senza che questa pausa rimanga, come una parentesi vuota, priva di senso.

Madri e padri portano agli incontri di preparazione, non solo la propria preoccupazione genitoriale, ma anche il proprio bagaglio di esperienze, di relazioni, presenti e passate. Spesso durante gli incontri emergono fantasmi legati a un intervento subito durante l’infanzia. Affiorano antiche paure che sono rimaste nella mente senza aver avuto la possibilità di essere elaborate per una molteplicità di motivi.

Spesso s’incontrano genitori che separano nettamente la propria esperienza da quella del bambino; sono genitori che faticano a identificarsi col bambino, perché l’angoscia impedisce loro di accostarsi a sentimenti di così alto impatto emotivo. Altri genitori, invece, non riescono a operare distinzioni fra sé e il bambino. Le emozioni e i sentimenti sembrano passare in maniera incontrollata da madre a figlio senza poter essere filtrati e attribuiti all’una o all’altra persona. Il dialogo con i genitori porta spesso ad affacciarsi su realtà familiari dolorose, di assenza di sostegni, di separazione. L’incontro di preparazione non è la sede per poter rispondere a così tanti e complessi bisogni. Tuttavia, la possibilità di incontrare uno specialista in grado di ascoltare e accogliere, per un tempo breve ma definito, le proprie angosce, senza che queste siano rigettate, costituisce, un’esperienza di sicura valenza preventiva al perpetrarsi di modalità inadeguate nella relazione con il bambino.

Discussione

Il nodo centrale dell’intervento PPICh riguarda la differenziazione delle dinamiche psichiche messe in atto in occasione di un’operazione. L’intervento chirurgico è vissuto da bambini e genitori in modo diverso. Non tutti i genitori possono fare riferimento ad analoghe esperienze vissute nella loro infanzia. Spesso, quando ci sono, queste esperienze costituiscono dei traumi incistati, non facilmente accessibili; in altri casi, gli elementi psichici orbitanti attorno a quel nucleo traumatico non essendo integrabili al Sé, diventano corpi estranei proiettati sul figlio con effetti particolarmente negativi; in altri casi, invece, l’angoscia attuale e le difese ad essa opposte costituiscono una barriera all’utilizzo dell’esperienza passata, come strumento per favorire l’identificazione con il bambino, le sue angosce e le fantasie relative all’intervento. Le quali attengono, come abbiamo detto, a un ambito diverso.

Generalmente i genitori sono pervasi dall’angoscia di morte, vissuta come possibile esito reale dell’anestesia. La fantasia ricorrente, sulla quale i genitori sono concentrati e sulla quale si blocca la loro funzionalità genitoriale, è quella che il bambino non si risvegli.

Il bambino invece, sia prima sia dopo l’intervento chirurgico, è molto concentrato sull’integrità violata del proprio corpo. Fantasie di castrazione o di mutilazione o alterazioni della fantasia dello schema corporeo sono preminenti nel bambino. Un secondo tipo di preoccupazione è riconducibile all’angoscia di separazione. Il bambino teme il distacco dai genitori al momento del sonno dell’anestesia. L’impossibilità di pensare il genitore al proprio fianco durante lo svolgersi dell’operazione può attivare angosce di abbandono che possono essere affrontate se spiegate e messe in parola.

Quanto detto indica che vi è una differenza di contenuti tra bambini e genitori; differenza che si traduce in una divergenza di linguaggio emotivo. A volte il bambino si ritrova a difendersi da elementi psichici a lui estranei che non gli consentono l’attività mentale necessaria a elaborare le proprie fantasie riguardo le modificazioni che subirà o che ha subito il proprio corpo, pur avendone le capacità. Il problema terapeutico riguarda la possibilità di rimettere in moto il processo di simbolizzazione. Si lavora all’interno di uno spazio triangolare i cui vertici sono l’esperienza controtransferale della psicologa, il contenuto o la funzione del gioco/attività del bambino e i contenuti latenti delle comunicazioni dei genitori. Il punto d’arrivo è il riconoscimento della diversità delle fantasie inconsce elicitate dall’intervento chirurgico nei bambini e nei genitori.

E’ molto importante riflettere sul significato profondo che può assumere per un bambino un intervento chirurgico o ripetuti interventi chirurgici, un evento che crea una discontinuità e che può generare un trauma o costituire un elemento di un trauma cumulativo le cui conseguenze si manifesteranno in futuro. È un evento che riguarda il corpo che diventa un oggetto nelle mani di altri, che da privato, intimo, diventa pubblico, esposto per essere controllato, manipolato, un corpo che può essere sentito violato. Le fantasie presenti nei bambini con malattie croniche e anche con ripetuti interventi possono essere molto simili, a volte quasi sovrapponibili, a quelle dei bambini che hanno subito un abuso, pur essendo molto evidente la differenza tra un evento con un fine lecito e riparativo e un evento basato su un’intenzione malevola.

I bambini che devono essere operati affrontano angosce di castrazione o di mutilazione, riconducibili all’angoscia di morte. Il ritorno sulla scena psichica di queste angosce primitive ripropone spesso anche l’utilizzo di fantasie difensive primitive. L’accoglienza e il sostegno offerti aiutano il bambino a integrare una difesa più primitiva, in cui gli elementi angoscianti sono scissi, e una più evoluta in cui sono contenuti. Sotto la pressione emotiva, esercitata dall’imminente prova dell’operazione chirurgica, spesso i bambini si affacciano alla finestra dell’introspezione; a volte indugiano nell’osservare un Sé prematuro, troppo piccolo per affrontare l’angoscia dell’intervento chirurgico e un Sé più maturo che riconosce nel legame la possibilità di ricevere l’aiuto necessario a oltrepassare la crisi e proseguire nella crescita.

Riferimenti bibliografici

Blum, H.P. (2002). Psychic trauma and traumatic object loss. Journal of American Psychoanalytic Association, 51,2,415-31.

Britton, R. (1998). Belief and Imagination. London & New York: Routledge ( la casa editrice è solo questo nome?) (trad.it, G. Gilli, S. Fregonese (a cura di), Credenza e Immaginazione (il titolo è corretto?). Roma: Borla, 2006)

Fregonese S. Di chi è la colpa? L’invidia al lavoro in un’organizzazione di servizi per la prima infanzia. Lavoro presentato al Simposio Internazione “L’invidia al lavoro” Costi emotivi e costi economici dell’invidia nelle organizzazioni. Associazione il Nodo Group in collaborazione con la Facoltà di Ecominia dell’Unviersità di Torino. Torino 22-24 settembre 2011.

Fregonese S, Rampani A, Castelnuovo S, La Rosa B, Maspero C. (2008). Preparazione psicologica all’intervento chirurgico in età pediatrica. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 1 aprile, pp. 155-166.

Fregonese S, Rampani A, Maspero C, Castelnuovo S. Una giornata piena di quasi avventure (come i battiti del cuore e l’anestesia del sangue) lavoro presentato alla Conferenza sulla Comunicazione per la Salute 2005, Università degli Studi di Milano, Centro Universitario di Ricerca sugli Aspetti Comunicativo Relazionali in Medicina.

Fregonese, S. (1999). Un modello psicoanalitico di intervento preventivo: il Servizio di Consultazione 0-5 anni. Quaderni di Psicoterapia Infantile, vol. 39. Roma: Borla..

Fregonese, S. (2002). Processi di Umanizzazione in Patologia Neonatale: accompagnamento alla morte e sostegno alla vita. Nascere, 87.

Klein, M. (1930). The Importance of Symbol-Formation in the Development of the Ego. In M. Klein, The Writings of Melanie Klein, vol.I. London: The Hogarth Press. (trad.it, Scritti. Torino: Boringhieri, 1975). E’ giusto il titolo?Non c’è il nome del traduttore?

Klein, M. (1946). Notes on Some Schizoid Mechanism. In M. Klein, The Writings of Melanie Klein, vol.II. London: The Hogarth Press. (trad.it, Scritti. Torino: Boringhieri, 1975). E’ giusto il titolo?Non c’è il nome del traduttore?

Klein, M. (1952). Some theoretical conclusion regarding the emotional life of infant. In M. Klein, The Writings of Melanie Klein, vol.II. London: The Hogarth Press. (trad.it, Scritti. Torino: Boringhieri, 1975). E’ giusto il titolo? Non c’è il nome del traduttore?

Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoanalytic Study of the Child, 33,81.

Langer, E.J., Janis, I.L., Wolfer, J.A. (1975). Reduction of psychological stress in surgical patients. Journal Experimental Social Psychology, 11, 155-65.

Rampani A, Fregonese S, Maspero C, Gilli M.G. Nella pancia del leone. Sostegno psicologico a bambini e genitori presso un servizio di Endoscopia Pediatrica. Lavoro presentato alla Conferenza sulla Comunicazione per la Salute 2009, Università degli Studi di Milano, Centro Universitario di Ricerca sugli Aspetti Comunicativo Relazionali in Medicina.

Rampani A. Sai che una una volta ho disegnato la morte? Psicoterapia di un bambino. Discussione clinica presentata presso Spaziopensiero soc. coop. soc. onlus il 1° luglio 2009.

Ridgeway, V. e Mathews, A. (1982). Psychological preparation for surgery: a comparison of methods. British Journal of Clinical Psychology, 21, 271-80.

Sabatini Scalmati, A. (2000). Memorie congelate, memorie evitate: a proposito della relazione terapeutica con le vittime di tortura. Richard & Piggle, vol. 2.

Sabatini Scalmati, A. (2004). Trauma originario e trauma esterno. Richard & Piggle, 12, vol.3, 249-262.

Segal, H. (1957). Notes on symbol formation. International Journal of Psycho-Analysis, 38, 391-7.

Winnicott, D.W. (1963). Fear of breakdowm. Città  e casa editrice della versione originale? (trad. it, La paura del crollo. In D.W. Winnicott, Esplorazioni psicoanalitiche. Milano: Raffaello Cortina, 1995).